Медиация в медицине

Автор: Виктор КАМЕНКОВ, заведующий кафедрой финансового права и правового регулирования хозяйственной деятельности БГУ, медиатор, доктор юридических наук, профессор, журнал "Юридический мир", № 12/2015 - .

Функционально процесс оказания медицинской помощи включает в себя различные виды взаимных отношений в системе «врач — медучреждение — пациент — общество (государство)». Это и непосредственно медицинские отношения, и экономические, социальные, информационные, правовые, этические и др. Эти взаимоотношения могут реализовываться через такие разновидности взаимодействий, как сотрудничество, конкуренция, конфликт и т.п.

 

Медицинская деятельность — понятие комплексное и сложное, включающее в себя большое количество видов профессиональной деятельности по организации и оказанию медпомощи, обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, проведению медэкспертизы, осуществляемая юрлицами и ИП в порядке, установленном законодательством. Это следует из  ст. 1 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» в редакции Закона от 20.06.2008 № 363-З (далее — Закон о здравоохранении). Оттуда же мы узнаем, что медицинская помощь — это комплекс медицинских услуг, направленных на сохранение, укрепление и восстановление здоровья пациента, включающий медицинскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию и протезирование, осуществляемый медработниками. Характер комплексности сказывается на видах взаимоотношений и на их субъектах.

Субъектами медицинских конфликтов могут быть отдельные медицинские работники, медицинские коллективы в целом, отдельные пациенты и их возможные объединения, различные группы поддержки. Соответственно, и конфликты могут быть:

  • межличностные с возможными вариантами сторон (медик — пациент; медик — медик; сотрудник медицинского учреждения — администратор медицинского учреждения);
  • межгрупповые конфликты (персонал медицинского учреждения — родственники пациента и иные группы поддержки; медицинский коллектив — медицинский коллектив);
  • смешанные конфликты (администрация медицинского учреждения — пациент, медик — медицинский коллектив).

У работников медицинской сферы могут возникнуть сомнения по поводу компетентности таких выводов-рассуждений. Поэтому воспользуемся мнением редкого по сочетанию профессий специалиста: врача-юриста. Канунникова Л.В. — заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, юрист, профессор, главный врач Новосибирского областного госпиталя № 2 ветеранов войн, заведующая кафедрой медицинского права пишет о причинах конфликтов так: «Правовые проблемы в повседневной клинической практике в большинстве случаев возникают при неудовлетворенности качеством оказанной медицинской услуги, недостаточностью информированности пациента о его правах, плохом психологическом контакте между врачом и пациентом в сочетании с низкой правовой и этической культурой врача и чаще завершаются конфликтом, нередко с последующей юридической ответственностью»[2].

 

У них…

В мире уже имеется немалая практика по решению обозначенных выше проблем.

Например, у наших восточных соседей национальная медицинская палата (НМП) создает общероссийскую систему досудебного и внесудебного урегулирования конфликтов между врачом и пациентом и третейского судопроизводства. За основу этой системы взят опыт Смоленской области, где при Врачебной палате уже более 3 лет работает третейский суд. За это время рассмотрено более 700 жалоб пациентов. Большинство конфликтов было урегулировано с помощью экспертов из коллегии досудебного разрешения споров. Теперь они приступили к обучению своих коллег основам медиации и третейского судопроизводства на базе смоленского Института последипломного образования врачей. Будут также создаваться региональные центры по урегулированию конфликтов между врачами и пациентами.

И у других наших партнеров положено начало. «Положительный опыт в этом направлении складывается в Казахстане, стране, которая, как и Россия, начинает внедрять процедуры медиации практически, что называется, с нуля. Президент Евразийского форума медицинских ассоциаций, президент Национальной медицинской ассоциации Республики Казахстан А.Б. Садыкова, активно внедряющая медиативные процедуры, рассказывает о создании независимой медицинской экспертизы в своей стране и значении ее для медиации, подчеркивая при этом, что «железным правилом является объективная оценка конкретного случая и правдивое заключение независимого эксперта». В противном случае к ним перестанут обращаться за консультацией и помощью».

Имеется и другой международный опыт, более насыщенный. Примером может служить Центр эффективного разрешения споров (Centre for Effective Dispute Resolution, или CEDR). «CEDR осуществляет свою деятельность по высоким мировым стандартам уже более 30 лет, за это время в него обратились более 70 000 тыс. человек. Причиной такого высокого положения является широкий выбор квалифицированных медиаторов (как по географическому признаку, так и профессиональным сферам) и процедур. CEDR осуществляет разрешение споров в различных сферах: банковской, финансовой, строительной, образования, здравоохранения, фармацевтике, информации, коммуникаций, природных ресурсов, страховании, СМИ, транспорта, спорта и др.»[4].

 

…и у нас

Есть ли такая необходимость в медиации в нашей стране? Может, у нас все так благополучно, что достаточно и тех механизмов правовой защиты, которые применяются в белорусской медицине в настоящее время?

Нет сомнения, что конфликты имеются и в белорусской медицине, здравоохранении. Чтобы не быть голословным, сошлемся на авторитетное мнение С. Игумнова, доктора медицинских наук, профессора, председателя правления Белорусской ассоциации психотерапевтов: «Врачи сегодня вынуждены отвлекаться на жалобы и конфликтные ситуации, тратить на них время и нервы. Между тем значительную часть таких случаев можно предотвратить — будь повыше профессионально-психологическая культура медработников…

…из-за пробела в дисциплине «медицинская психология» доктора не умеют разговаривать с больными… А с таким предметом, как «конфликтология», студентов знакомят лишь «под занавес» — на 6-м курсе, да и то в ничтожно малом объеме».

Приведенные выше слова без сомнения можно подтвердить конкретными фактами и соответствующей статикой рассмотрения жалоб и заявлений, поступающих в различные государственные и иные организации в отношении врачей, иного медперсонала, провизоров и т.д. Какую-то обобщенную информацию по этому вопросу найти не совсем легко, но не невозможно.

Например, за последний год в целом по Беларуси количество «медицинских» жалоб увеличилось. Министр здравоохранения, подводя итоги за 2014 год, констатировал, что за предыдущий год количество жалоб на работу поликлиник увеличилось на 25%, на работу больниц — на 5%. В первую очередь это связано, по мнению ведомства, с недостаточной информированностью населения о порядке оказания медпомощи. А также с нежеланием участковых врачей в должной степени заниматься пациентом. Помимо этого, жалобы людей рассматриваются ненадлежащим образом, что приводит к повторным обращениям. По оценке Минздрава, 85% проблем, касающихся качества медицинской помощи, происходят из-за недостатка системы управления, 15% — непосредственно по вине работников медучреждений. Министр здравоохранения отмечает, что нужно не только внедрять новые методы и технологии, но и применять их.

Приведенные цифры свидетельствуют еще и о многом другом. Например, о повышении медицинской и правовой грамотности населения, о расширении прав пациентов, а также об активизации пользования этими правами. Поэтому почва для потенциальных конфликтов и споров имеется и не стремится к улучшению. Каждой из сторон даже возможного будущего конфликта есть над чем задуматься.

«В данных условиях медицинская организация вынуждена искать способы защиты своих имущественных интересов. В разрешении конфликтов между пациентами и медицинской организацией руководители МО, как правило, пытаются обходиться штатными юрисконсультами, выполняющими свои обязанности в рамках трудовых правоотношений, хотя иногда и обращаются к адвокатам или специализированным юридическим фирмам, оказывающим юридические услуги на основании договорных расценок. Удовлетворение заявленных исковых требований (частично или в полном объеме) обременяет и без того не самое благополучное финансовое положение МО». Вполне откровенно и объективно. Другое дело, что традиционная помощь штатного юрисконсульта уже не всегда дает желаемые, а главное удовлетворяющие обе стороны результаты.

 

Медиация как инструмент

Итак, будем считать доказанным, что конфликты и споры в здравоохранении, медицине имеются, их характер и уровень сложности различны. И дело даже не в их количестве. Хотя, если посчитать число недовольных лиц, стоящих в очередях за талонами в регистратуру, на прием к врачам, в аптеках за лекарствами и т.п., то и количество наберется очень большое.

Защита нарушенных или оспариваемых прав граждан и организаций в сфере медицины и здравоохранения может осуществляться, как в судебном, так и во внесудебном порядке. Но судебный порядок разрешения «медицинских» споров при всех его достоинствах, и с его процессуальной формой «…оказывает существенное влияние на сроки разбирательства дел, доказательственную базу, затраты, связанные с процессом».

Кроме того, нужно согласиться, что отсутствие глубокой специализации судейского корпуса в медицинских познаниях вызывает потребность использования в судебном процессе экспертных заключений и привлечения специалистов. В свою очередь, выводы привлеченных экспертов, которые не соответствуют ожиданиям пациента, могут подрывать в его глазах как доверие к беспристрастности врачей, так и авторитет судебной власти, и доверие пациента к суду.

А «…длительные сроки судебного разбирательства, обязательное производство судебных медицинских экспертиз по «врачебным делам», материальные и моральные издержки, обусловленные длительным противостоянием сторон, распространением нелицеприятной, противоречивой информации, не отвечают интересам ни одной из сторон…».

Кроме того, публичность и гласность судебного процесса по этим спорам имеют и серьезные недостатки. В ходе судебного разбирательства может публично оглашаться информация, являющаяся «чувствительной» для спорящих сторон. Разглашаются сведения, как о состоянии здоровья (заболеваниях, способах лечения) и жизнедеятельности пациента, так и о допущенных недостатках медицинской помощи, ошибках врачей и иного медицинского персонала, что в условиях конкуренции наносит непоправимый ущерб медицинскому учреждению вне зависимости от исхода судебного спора.

Все это способствует появлению и развитию новых альтернативных способов разрешения возникающих конфликтов в медицине.

Одним из таких новых альтернативных способов урегулирования, а не разрешения конфликтов в медицине и здравоохранении, является медиация. Медиация — одна из технологий альтернативного урегулирования конфликтов и споров с участием третьей, нейтральной, беспристрастной, не заинтересованной в данном конфликте стороны — медиатора, который помогает сторонам выработать взаимоприемлемое, взаимоинтересное соглашение.

Данная методика урегулирования конфликтов основывается на следующих принципах: добровольность; добросовестность, равноправие и сотрудничество сторон; беспристрастность и независимость медиатора; конфиденциальность. Медиация базируется на доверии, которое стороны оказывают медиатору как лицу, способному обеспечить эффективное ведение переговоров.

В настоящее время медиация на территории Республики Беларусь регулируется Законом Республики Беларусь от 12.07.2013 № 58-З «О медиации» (далее — Закон о медиации) и вообще не связана с судебным рассмотрением споров.

Закон о медиации устремлен на создание оптимальных правовых условий для развития в Республике Беларусь альтернативных (неюрисдикционных) способов не для разрешения споров, а для урегулирования конфликтов и споров с участием независимых беспристрастных лиц — медиаторов, осуществляющих свою деятельность, в том числе профессионально. Применительно к медицинской сфере можно считать, что Закон о медиации нацелен на обучение медицинских специалистов медиативным способам урегулирования конфликтов, на применение медиации, а не публичных судебных разбирательств в отношениях с пациентами, между коллегами-медиками, с иными партнерами в различных областях.

О преимуществах урегулирования медицинских конфликтов с помощью медиации мы уже писали. Но обратимся к этой теме еще раз.

В медиативных процедурах «главными фигурантами» являются конфликтующие стороны. Они создали проблему для себя и других. Поэтому Закон о медиации предоставляет им широкие возможности все самим и исправить. Ни суд, ни прокурор, ни Минздрав, ни другие государственные органы, а сами стороны определяют:

1) кто будет у них медиатором;

2) время и сроки проведения медиации, количество необходимых встреч с медиатором одной стороне или всем сторонам. Дело в том, что медиация тоже платная, хоть и значительно дешевле, чем иные правовые услуги. Поэтому стороны сами могут определить, чтобы не было «лишних», без необходимости встреч;

3) место проведения медиации. Здесь дело не только в самом помещении для проведения медиации. Но вопрос психологического комфорта имеет большое значение для достижения какого-либо согласия. Это может быть, в том числе помещение по месту нахождения учреждения здравоохранения, если оно удобно для сторон, или какое-то нейтральное помещение. Оно должно быть удобным для проведения медиативных сессий, даже располагающим для достижения согласия.

Медиация по медицинским конфликтам будет также способствовать:

  • экономии времени, в том числе за счет того, что медиация не ограничена особенностями документооборота и сложными, регламентированными законом процедурами, как правило, не требуется проведение судебных экспертиз. Опять же стороны сами будут определять, в каком порядке проводить медиацию, как фиксировать достигнутые договоренности, как исполнять их;
  • значительному сокращению материальных затрат в связи отсутствием госпошлины, судебных и иных издержек, которые не всегда сразу отражаются на затратах;
  • конфиденциальному рассмотрению, а не публичному и гласному, как при судебном разбирательстве оглашению, «деликатной» для спорящих сторон информации (о здоровье, болезнях, лекарствах и жизнедеятельности пациента, о допущенных пробелах медицинской помощи, врачебных ошибках и т.п.);
  • добровольному исполнению медиативного соглашения.

Упомянутый выше  универсальный специалист в медицине и коллега, зная тонкости медицинской практики, даже называет конкретные сферы, где медиация будет наиболее применима: «Таким образом, Федеральный закон от 27 июля 2010 г. № 193-ФЗ «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)» создает правовой механизм для применения в сфере охраны здоровья граждан РФ альтернативной процедуры урегулирования конфликтов:

  • при нарушении норм профессиональной этики при оказании медицинской помощи (услуги) пациентам;
  • при нарушении конституционных прав граждан на получение бесплатной качественной медицинской помощи (услуги);
  • при невыполнении обязательств условий договора возмездного оказания медицинских услуг;
  • при нарушении норм трудового законодательства работодателем (главный врач) и сотрудником медицинской организации».

Мы же в заключение добавим, что можно увидеть за медиацией в медицине и более серьезные перспективы государственного масштаба, в которых должны быть заинтересованы все. Ведь цель медицины — сохранение человеческой жизни, и достигнуть этой цели можно не конфликтуя, а договариваясь.