Депрессия - бич XXI века

Автор: Евгений ДОВГАЧ, врач-психотерапевт - .

Депрессия. Что вы думаете об этом? У нас у всех же она, да? «Отстаньте от меня, у меня депрессия». Это проклятие вообще всех специалистов, в названии которых есть корень «псих-», потому что все люди в полной мере уверены в том, что они знают, о чем говорят, произнося слово «депрессия». Но сегодня, в эту прохладную и местами мрачную пору года, мы поднимаем тему депрессий не столько с просветительской целью, сколько с практической, потому что в нынешнее время депрессия является главной причиной нетрудоспособности в мире, а это значит, что она влияет на каждую фирму, на каждую компанию и на каждый завод во всех уголках планеты. Это удар, о котором необходимо иметь представление и руководителю, и кадровой службе, и рядовому сотруднику.

 

ЧТО ЕСТЬ ДЕПРЕССИЯ

Многим кажется, что мы понимаем, о чем идет речь, когда кто-то говорит «депрессия». Но чаще всего так бывает, что, если вы не специалист или вы не испытывали это на себе, не прибегали к сторонней помощи, то вы вряд ли понимаете, о чем идет речь, когда мы говорим о депрессии.

Сегодня принято говорить о зимней или осенней депрессии, хандре, о депрессии в связи со сдачей экзаменов и даже депрессии от низкой скорости Интернета. С легкой руки СМИ и им подобных многие люди всерьез начинают ставить себе этот диагноз и даже назначать различные лекарства. Да, даже порой врачи непсихиатрического профиля попадаются на эти грабли, ставят себе такой диагноз и вполне серьезно могут самостоятельно выписывать и принимать лечение. И осенняя тоска, и печаль по поводу того, что вас бросил любимый человек, и даже горе по поводу смерти близкого человека — это лишь тоска, печаль и горе — ничего больше. Это нормальные реакции любого человека. Впрочем, все это тоже может перерасти в настоящую депрессию.

А многие, наоборот, рискуют проморгать депрессию, живут с ней годами, заметно ухудшая качество своей жизни, не обращаясь к врачу, а обращаться стоит, ведь депрессия — это в первую очередь болезнь.

Депрессия является распространенным заболеванием во всем мире, от которого страдает более 300 миллионов человек. Вы только вдумайтесь… 300 миллионов! ВОЗ прогнозирует, что к 2030-му году депрессия выйдет на первое место над сердечно-сосудистыми заболеваниями и вообще всем пулом расстройств. Депрессия, конечно, отличается от обычных изменений настроения и кратковременных эмоциональных реакций на проблемы повседневной жизни, она может стать серьезным нарушением здоровья, особенно если она затягивается и принимает умеренную или тяжелую форму, приводит к значительным страданиям человека и к его плохому функционированию на работе, в школе и в семье. В худших случаях она может приводить к самоубийству. Ежегодно около 800 000 человек погибают в результате самоубийства — второй по значимости причины смерти среди людей в возрасте 15–29 лет, что, согласитесь, тоже весомо.

И несмотря на наличие эффективных методов лечения, в странах с низким и средним уровнем дохода от 76% до 85% людей, страдающих нарушениями психического здоровья, не получают никакого лечения. Если здесь касаться конкретно депрессии, то, вы знаете, на постсоветском пространстве это мало воспринимается: «мужчины не плачут», «да ты просто ленишься», «улыбнись, займись спортом, обратись к богу» и т.д. Потом, опять же, особенности менталитета: «вот выпью с другом — да и все пройдет». У нас ходить к психиатрам,

психотерапевтам, психологам не принято, до сих пор львиная доля людей боится некого мифического клейма, боится, что их залечат, сделают из них умалишенных и тому подобное — да, с такими установками приходится встречаться до сих пор. Работники сферы психического здоровья на постсоветском пространстве пугают. Многие, конечно, четко не представляют, чем особо занимаются психиатры, про психотерапевтов вообще отдельная тема. Безусловно, это большая беда, но можно сказать так: наше общество развивается, и даже в этом вопросе динамика положительная.

Итак, раз депрессия — это болезнь, то она, безусловно, входит в международную классификацию болезней. В первую очередь, конечно, это рубрика «аффективные расстройства», то есть расстройства настроения. Там есть как отдельные депрессивные эпизоды различной тяжести, так и депрессии в качестве одной из фаз биполярного аффективного расстройства (есть хронического заболевания, где, если брать классический вариант, всю жизнь чередуются фазы подъема — маниакальные и фазы депрессии).

Также есть рекуррентное депрессивное расстройство — это тоже хроническое заболевание, но уже с повторяющимися фазами исключительно депрессии (сюда же и относятся сезонные депрессии преимущественно осенне-весенние). Помимо этой рубрики, депрессии встречаются и в других — например, органическое депрессивное расстройство, когда появление симптомов неразрывно связано с каким-либо заболеванием головного мозга, сосудов головного мозга и т.д. Среди невротических выделяются непосредственно тревожно-депрессивное расстройство, также есть такие специфические расстройства адаптации, которые могут сопровождаться короткой депрессивной реакцией, пролонгированной депрессивной реакцией и смешанной тревожно-депрессивной. Расстройства адаптации так названы и вызываются тем, что у человека в жизни что-то произошло (увольнение с работы, смена места жительства, чья-нибудь смерть и тому подобные вещи), к которым человек с трудом адаптируется. То есть в случае с расстройством адаптации обязательна (!) связь с каким-либо стрессовым событием. Это если коротко по основным рубрикам.

 

ОТКУДА ОНА БЕРЕТСЯ?

Условно говоря, депрессия бывает эндогенной и экзогенной (реактивной). Что это значит? Эндогенная, связана с генами, определенной предрасположенностью организма. Реактивная же связана с обстоятельствами, которые произошли. Ну какие могут быть обстоятельства? Опять же, гибель ребенка, тяжелый неожиданный развод, гибель супруга, автокатастрофа и последующая инвалидизация… То есть присутствует какое-то событие, после которого человек впадает в депрессию, и мы понимаем, что он имеет на это право.

Но есть и огромное количество депрессий, когда нет события. У человека ничего не происходит, но при этом он демонстрирует соответствующие жалобы: сниженное настроение, он ничего не хочет и т.д. К жалобам мы еще вернемся.

Если немного отвлечься от эндогенной/экзогенной, то есть и такая, можно сказать, отдельная когорта депрессий, где нет четкой изначальной генетической предрасположенности. Например, послеродовая депрессия. Казалось бы, это не смерть ребенка, это рождение, надо радоваться, но, по разным данным, до 20% родов заканчиваются послеродовой депрессией. В нашей главной клинике, РНПЦ психического здоровья, есть, например, специальное женское психиатрическое отделение, где занимаются лечением психических расстройств, возникающих в период беременности и послеродовый период.

Многие хронические психические расстройства (такие как шизофрения, рекуррентное депрессивное расстройство и др.) дебютируют как раз в это время. Экзогенность/эндогенность здесь спорная, но очевиден гормональный удар, который на возникновение всего этого и влияет. Далее сенильная депрессия, то есть возникающая у пожилых людей. Вы явно замечали, когда бабушки и дедушки бывают такие эмоционально неустойчивые, сказали три слова, разревелись и никак не успокаиваются. Здесь уже виноват атеросклероз сосудов головного мозга, да и в целом возрастные изменения мозговой ткани.

Дальше стоит упомянуть несколько замаскированные депрессии, то есть соматизированные, выражающиеся исключительно в жалобах физического характера. Бывают такие пациенты, которые ходят и жалуются, что у них там что-то где-то болит, бесконечные обследования, исследования, лечение, порой доходит и до операций, а эффекта никакого нет. Порой, как в последнюю инстанцию отправляют к психиатру, он назначает антидепрессант — у человека проходят боли. То есть думали, что там поджелудочная, думали, что почки, сердце, что-то там еще, назначили антидепрессанты — и вот оно чудесное исцеление. Здесь уже будет замешана регуляция вегетативной нервной системы, но здесь тоже углубляться не будем.

Дальше — депрессии после заболеваний и травм. То есть произошла какая-то травма — человек впадает в депрессию. Впадает не из-за того, что произошла травма и он очень этим расстроен, а впадает именно из-за того, что произошел удар по организму, а этот организм не может адаптироваться.

И так можно продолжать весь этот список. То есть обычно мы думали, что имеем дело с какой-то психологической штукой, но эта психологическая штука, как мы видим, имеет сильнейшее нейрофизиологическое, то есть телесное подкрепление.

 

СИМПТОМЫ

Назовем три базовых симптома депрессии.

Конечно же, это, во-первых, сниженное настроение. Оно должно быть ежедневно, захватывать большую часть дня и не должно зависеть от происходящих вокруг событий.

Второе — снижение энергичности, активности, повышенная утомляемость, то есть люди пассивны, они ничего не хотят делать, их невозможно к чему-либо побудить и чему-то заставить. Если это сильная такая депрессия, то человек лежит, смотрит в стену и ничего не делает — и это не фигура речи, он действительно лежит, мало двигается, а если и двигается, то медленно. Заторможенность проявляется во всем: как в физической активности, так и в психической — человек подолгу обдумывает ответ, «мысли текут медленно», порой они даже «теряются».

Третье — ангедония. Это снижение интереса и удовольствия от деятельности, которая обычно для человека приятна. То есть дела, которые вам раньше доставляли удовольствие (ловить рыбу, есть сладости, заниматься сексом и тому подобное), больше не вызывают совершенно никакой реакции — все неприятно, все не так, как раньше, ничего этого не хочется.

Депрессия базируется на этих симптомах, но также есть и дополнительные: внимание падает — вам сложно сосредоточиться, у вас сниженная самооценка — вы считаете, что не можете справиться с задачами (например, «я плохая мать»), чувство вины, которое может быть совершенно по любому поводу и которое часто является необъективным, пессимистичное видение будущего, жить не хочется, то есть разные уровни суицидальной настроенности (могут быть мысли, что жизнь бессмысленна, жить не хочется, жить незачем и так далее… иногда в петлю — и других вариантов не видится), нарушения сна (причем совершенно разные: полная бессонница, сложно уснуть, частые ночные пробуждения или, что наиболее характерно для депрессии, ранние пробуждения, то есть человек встает за 2–3 часа до своего обычного времени), изменен аппетит (здесь может быть как повышение, так и полная потеря аппетита), заметное снижение веса (человек ведь не получает удовольствия от всего происходящего, от еды в том числе). Снижение либидо, то есть сексуального желания (опять же возвращаемся к удовольствию), раздражительность, соматические жалобы и многое-многое другое.

Еще один очень важный фактор: симптомы депрессии должны наблюдаться не менее двух недель. При тяжелом депрессивном

эпизоде также могут быть бред и галлюцинации, в основном носящие самообвинительный и самоуничижительный характер и сопряженные с суицидальной настроенностью. В этом моменте стоит упомянуть такой клинически интересный синдром Котара — это бред нигилистического содержания глобального масштаба: звезды погасли, вселенная погибла (человек может и себя в этом винить), но чаще появляется нечто подобное: «я мертв», «у меня остановилось сердце», «не работают легкие», «внутри все сгнило», «кишечник разлагается» и т.п. Да, звучит пугающе, выглядит пугающе, да и лечится достаточно долго и усердно, но лечится.

 

НЕКОТОРЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕПРЕССИИ

Теорий много, гипотез много, но коснемся основных.

Обратимся к Мартину Селигману, нейрофизиологу. В середине 1960-х годов он любил мучить собак. То есть он ставил такой эксперимент: сажал собаку в вольер, подавал громкий звук, под полом пускал электрический ток и бил собаку этим электрическим током. В следующей части эксперимента клетки открыли, надеясь на то, что собаки после звука будут убегать. Но этого не случилось: собаки просто ложились на пол, начинали скулить и ничего не предпринимали, хотя при открытых вольерах это было несложно. Все озадачились. Поскольку в экспериментах любят всякое разнообразие вариантов, да и до сути в этом вопросе добраться хотелось, дальше было уже 3 группы собак: первую группу били током, однако они могли это прекратить нажатием носа на специальную кнопку, вторая группа не имела такой возможности — их били током, пока собака из первой группы не нажмет куда надо, третья группа была контрольная — их вовсе не били. После этого все три группы собак были помещены в ящик с перегородкой, через которую любая из них могла легко перепрыгнуть, и таким образом избавиться от электрошока. Именно так и поступали собаки из группы, имевшие возможность контролировать удар током. Легко перепрыгивали барьер и собаки контрольной группы. Однако собаки с опытом неконтролируемости неприятностей, то есть вторая группа, метались по ящику, а затем ложились на дно и, поскуливая, переносили удары током все большей и большей силы. Селигман и Майер, который с ним проводил этот эксперимент, сделали вывод о том, что беспомощность вызывают не сами по себе неприятные события, а опыт неконтролируемости этих событий. Живое существо становится беспомощным, если оно привыкает к тому, что от его активных действий ничего не зависит, неприятности происходят сами по себе и на их возникновение влиять никак нельзя. Это все получило название «выученная беспомощность», пессимизм.

Далее сместимся к Аарону Беку — основателю когнитивной психотерапии, то есть наиболее влиятельной и подтвержденной формой психотерапии на сегодняшний день. Он описал так называемую «триаду Бека» — это три вида депрессивных мыслей: все плохо, я плохой, будущее плохое (будущего нет). То есть у нас в подкорковых зонах от стрессовых событий формируется высокий уровень тревоги. Дальше эти зоны запрашивают у коры больших полушарий помощи, мол, «Ааа, тревога! Бежим, спасай!» Но вы никуда не можете убежать: если муж умер, то он умер, если во время аварии ногу оторвало, то ее оторвало. Итак, мы уже внутри коры начинаем формировать эти депрессивные мысли (все плохо, я ничтожество, будущего нет), от этого, грубо говоря, происходит воздействие внутрь мозга и формируется порочный круг: я своими депрессивными мыслями запугиваю собственные подкорковые зоны, которым и без этого жилось не сладко.

При обсуждении возникновения депрессии нельзя не отметить главное — «серотониновую гипотезу». Ее история началась с того, что пациентов лечили от туберкулеза новым препаратом, сам туберкулез не вылечивался, но люди почему-то стали веселеть на глазах. Как мы помним, различные заболевания и травмы могут приводить к развитию депрессивных состояний, и туберкулез — одно из них. Если вы были в туберкулезных диспансерах, то дух депрессии там, конечно, заметно над всем этим висит. В общем, пациентов начали лечить, а они начали веселеть — предположили, что речь здесь связана с нейромедиаторами, которые внутри головного мозга обеспечивают нейронный импульс (электрический импульс, с помощью которого клетки мозга передают друг другу необходимые сигналы). В одной клетке есть определенное вещество (какой-либо из нейромедиаторов), на другом нейроне есть рецепторы, которые этот нейромедиатор воспринимают. Под воздействием импульса нейромедиаторы выходят в синаптическую щель между нейронами и принимаются вторым — так идет сигнал. Теперь представьте, что вы находитесь в постоянном стрессе. Что тогда начнет происходить? У вас этот импульс многократно усиливается. Все нейромедиаторы, которые есть в одном нейроне (в первую очередь серотонин, но не только) постоянно выскакивают в щель и бомбардируют постсинаптические рецепторы. А когда вы вываливаете огромное количество нейромедиаторов, происходит своеобразная адаптация — постсинаптическая мембрана уже не воспринимает импульс. То есть один нейрон все пытается передать сигнал, но у второго никакой реакции. Вот почему при депрессии идет снижение активности, почему человек лежит и просто смотрит в потолок — потому что импульсы в головном мозге перестают проходить так, как следует. То есть в жизни появляется огромное количество раздражителей: и приятных, и неприятных — реакции никакой.

Что же делают антидепрессанты? Их существует несколько подгрупп, возьмем наиболее используемые: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Они запрещают мембране, которая выпускает этот серотонин в синаптическую щель, запускать его излишки обратно, он накапливается в синаптической щели и что происходит? Грубо говоря, он «проламывает» нечувствительность нейронов, а точнее их воспринимающих рецепторов — и импульс начинает ходить. И почему же антидепрессанты действуют только через две и более недель? Потому что нужно время, пока во всех нейронных связях накопится достаточное количество нейромедиатора. Также этим обусловлено и то, что симптомы депрессии, как мы говорили выше, должны наблюдаться не менее двух недель.

Также на патогенез депрессии влияет обмен дофамина и норадреналина, соответственно, есть и антидепрессанты, которые действуют на эти нейромедиаторы. Существует, к примеру, такой специфический вид депрессий, который встречается у бывших либо действующих наркоманов. Что происходит при наркомании? Психоактивные вещества заставляют выделять большое количество нейромедиаторов, которые со страшной силой вываливаются (на том же кокаине дофамин выделяется просто «тоннами») — человек в полном восторге, но после этого снижается чувствительность к собственному дофамину, потому что наркоман привык его получать в сверхдозах.

 

ТОЛЬКО ТАБЛЕТКИ?

Само собой, медикаменты медикаментами, но адекватное и полное излечение от депрессии никогда невозможно без психотерапии. Часто так случается, что пациентов много, а время не резиновое, да и сроки стационарного лечения никогда не позволяют в полной мере помочь пациенту, провести достаточное количество сеансов. Благо, частная психологическая и психотерапевтическая помощь развита у нас довольно неплохо, хотя даже в таком случае приходится порой сталкиваться с проблемой, когда у специалиста все расписано на месяц, а то и два вперед. Касаясь именно психотерапии, скажу, что она пойдет на пользу всем и каждому, не только депрессивным пациентам. Согласитесь, все мы в разной степени нездоровы, абсолютно все мы травмированы (начиная с самого раннего детства), кто-то умирает, кого-то бросают, кто-то не в состоянии полюбить себя, свое тело, кто-то не умеет выстраивать отношения, а иногда и вообще взаимодействовать с окружающими людьми, кто-то панически боится COVID-19 и т.д. — проблемы, которые существуют и тревожат, можно перечислять бесконечно.

Возвращаясь к депрессии и психотерапии, отмечу, что углубляться в этом вопросе крайне затруднительно. Подходов существуют сотни — что более эффективно, что-то менее — каждый случай индивидуален, к тому же каждый психотерапевт предпочитает работу в каком-то более импонирующем ему направлении, кто-то строго придерживается своего подхода, а кто-то (и таких большинство) действуют более эклектично, ведя психотерапию более пластично. В общем, «сколько психотерапевтов, столько и подходов» — каждый работает сугубо индивидуально. Подытоживая: психотерапия при депрессии зависит от проблемы клиента/пациента и непосредственно от самого психотерапевта.

Говоря о лечении, медикаменты и психотерапия — это основное. Конечно, есть и терапия средой, занятостью, различная социальная реабилитация и так далее, но это уже все не так весомо.

 

РИСКИ И САМОЕ СТРАШНОЕ ПОСЛЕДСТВИЕ

Что это, как это, почему и что делать — мы обсудили. Но стоит обсудить еще одну немаловажную вещь — риски. Помним, да, про генетическую предрасположенность, травмирующие события и тому подобные вещи. Но если мы возьмем популяционный аспект, то вот что получается: в целом, в мире депрессиям больше подвержены женщины (в два раза). Отчасти это обусловлено банально тем, что мужчины реже обращаются за помощью (опять же виноваты гендерные стереотипы).

У нас же в Беларуси ситуация немного другая. При поступлении в любой стационар, не только психиатрический, в истории болезни есть шкала оценки риска суицида. Давайте ее условно приравняем к риску возникновения депрессии. Каждый набираемый балл — «тревожный звоночек». Итак, у нас дается балл, если вы мужского пола. В Беларуси мужских суицидов в 5 раз больше, чем женских. Да, у женщин чуть больше попыток (чаще носящих демонстративный характер), но мужчины же чаще «доводят дело до конца». Возраст риска — менее 19 и более 45 лет. Также баллы даются за наличие какой-либо депрессивной симптоматики, указанной выше, за злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами, проживание в сельской местности, попытки суицида ранее или наблюдение у врача-психиатра. Также баллы даются при недостатке социальной поддержки (отсутствие близких контактов, потеря близкого человека, проживание в одиночестве, отсутствие принимающего окружения и так далее), при наличии какого-либо инвалидизирующего заболевания.

Самым печальным и непоправимым последствием депрессии, как вы знаете, является самоубийство. Это довольно большая и многогранная проблема, затрагивающая все слои общества. Ситуация по суицидам в Беларуси удручающая: у нас от самоубийств погибает людей в 6–7 раз больше, чем от убийств. И мы занимаем 5-е место в мире и 3-е в Европе по количеству суицидов. И это только совершенные, сколько же предпринимается попыток — неизвестно. На Западе культивируется позиция «депрессия не равно суицид», однако, если разбираться в каждой ситуации индивидуально, выясняется, что депрессия все-таки была. Пусть смазанная, замаскированная, но психическое состояние человека не было в норме.

 

ПОМОЩЬ ЕСТЬ!

Очень хочется напомнить нашим дорогим читателям, что следить за своим психическим здоровьем не менее важно, чем за физическим. Как бы вы ни были сильны духом, депрессия может скосить каждого. Обращайте внимание на свои мысли, обращайте внимание на свою активность, аппетит, сон, отслеживайте динамику своего настроения, тревожность, раздражительность — это все очень важно. Помните, что в этом вопросе также важно следить и за состоянием своих родственников, друзей и коллег.

Количество депрессивных состояний неуклонно растет, а в такое неспокойное время, как сейчас, рост носит взрывной характер. Если вовремя обратиться за помощью, можно избежать огромного количества проблем, можно избежать безнадежного, мрачного и кажущегося беспросветным тягостного состояния. Не бойтесь обращаться за помощью, если чувствуете и наблюдаете ухудшение своего состояния. К психологу, к психотерапевту, к психиатру… Не стоит бояться и побывать с этим состоянием в профильной больнице, ведь депрессия — это болезнь. Скажем, как пневмония. Помните, что необходимую помощь можно найти в любом населенном пункте и в любое время суток. Берегите себя!

Наш telegram-канал